從一個故事開始－余伯伯，88歲男性，未婚與同居人居住於花蓮臨海的榮光社區。老舊的房舍緊鄰著台灣最美麗的海灣形成強烈的對比，有種離群索居的美感。門前的小巷只能讓腳踏車和機車通過，需要穿過對面一排的房舍才能到達計程車可以進出的一條小路。

 

一年前第一次在門診接觸到她的同居人(以下稱為潘婆婆)，搬出她那些已經不知道是重複過第幾次的台詞，努力地告訴我們因為出門是如何不方便所以她要代替余伯伯來拿藥，儘管常常被質疑，也知道這樣不符合健保的規定，但是只要能夠減少一次往返的不方便和辛苦，一切都是值得的。很高興她走進的是我的診間，適逢在宅醫療的推動還在初期試辦階段，我們提供了到家裡去看余伯伯這個不一樣的選擇。

 

潘婆婆年輕的時候在他們現在的住所開雜貨店，余伯伯外省軍人退伍操著濃濃的外省鄉音，曾經中風的他右側肢體無力，加上長期巴金森氏症的影響，雖然勉強可以站立和小碎步走動，但距離很短且容易跌倒。余伯伯一開始看到我們來顯得有點不自在，但在一點一滴慢慢聊開以後，余伯伯開始向我們表達他覺得生命無意義，擔心潘婆婆照顧這樣行動不便的他太過辛苦，總是憂鬱的希望早點走到盡頭。其實潘婆婆自己的血壓也因為晚上睡眠中斷高得嚇人(余伯伯攝護腺的問題導致晚上頻尿，醒來自己上廁所容易跌倒，潘婆婆因為擔心常常睡不好，雖然覺得疲憊，但從來沒有在照護上有過一絲抱怨)，於是我們也開始幫潘婆婆安排門診和藥物。

 

余伯伯向我提出了第一個願望，他想要器官捐贈，希望我們能幫他安排好，我們在一次訪視中帶上了我們的社工主任，完成了健保卡的註記，藉機也和他榮服處的輔導員搭上了線，成功的幫他申請了一台輪椅。雖然潘婆婆因為力氣不夠，無法將余伯伯推上海邊的堤防看海，但是多了輪椅幫忙，他可以更輕鬆地在家門口曬曬太陽看看他們餵養的那些慵懶的貓咪。

 

生命還是不斷的在進行，就像潘婆婆說的，開心不開心都是一天，日子一樣這樣過。希望隨著我們的陪伴和照顧，能讓余伯伯感受到多一些的溫暖舒適，陪著您直到那天的到來。 

 

日本在宅醫療的發展過程(節錄自：《在宅醫療：從cure到care》一書，余尚儒著，天下文化出版)

家裡的瓦斯沒了，一通電話，瓦斯行就送到厝裡。家裡的馬桶壞了，自來水馬達壞掉，一通電話，水電工就上門。可是家裡有老人家生病，身體不舒服，出不了門，該怎麼辦？ 家裡有癌症末期的人發生狀況，就是一通電話，叫一一九嗎？ 

 

老一輩的人常說「請先生來往診」。「往診」就是醫師會到家裡看病，但現在台灣社會，幾乎看不到這樣的景象了。早年因為醫師少、看病貴，不少人把小病拖成大病，非到真正嚴重到快不行了，才拜託先生來厝裡。因此，早期的往診，以急症較多。現在已經是慢性病的時代，醫師到家裡看病的內容，和過去應該有所不同了。

 

明年(2018)台灣即將進入高齡社會，六十五歲以上老人比率超過14％。再過十年就邁入超高齡社會，和現在的日本一樣，老人比率超過20％，換言之，五人有一人超過六十五歲。年紀大了，出門看病總有不便，是不是有更好的支援辦法呢？ 

 

醫師到家裡看病在日本稱為「在宅醫療」，在台灣有人稱為「居家醫療」。

 

不過兩者還是有一段不小的差距。對日本人來說在宅醫療是一種較前衛新穎的醫療概念， 定義是，支援在家生活的醫療或健康照護手段。在日本不管是不是罹癌病人、是不是末期重症，只要有失能、失智或就醫不便的老人，甚至小孩，都可以接受「在宅醫療」。在宅醫療的各種服務，涵蓋醫療與長照體系、服務的給付和方法的推廣，並有財源來自醫療保險、長照保險以及地方政府或民間財團的資助。2012年日本國家政策確立推動社區整體照顧後，在宅醫療成為「社區整體照顧」成功推動的必要條件之一，在宅醫療不僅是概念，也是政策目標。

 

「居家醫療」在台灣仍是一個嶄新且有些陌生的詞彙，來自2015年全民健保推出以基層診所為主的一項試辦計畫─「居家醫療照護整合試辦計畫」。2016年升格為「居家醫療照護整合計畫」，擴大為醫院也可參與，但需要組成團隊，同時服務對象也刪除身分限制。然而，這仍只是一種健保給付的計畫而已，並未成為政府的政策目標。1995年全民健保開辦之初，已經有給付護理師到家(包含機構)更換管路為目的的「居家照護」，也是屬於「居家醫療照護整合計畫」的一部分。相對於日本行之多年的在宅醫療，台灣的居家醫療尚有很長的路要走。

 

到底「在宅醫療」如何在日本發展起來的？ 首先，有關在宅醫療一詞的來源，有一說是在1994年，東京的柳原醫院為了照顧千住地區下町的居民，推出「二十四小時巡迴型在宅照顧」，這是一種結合醫療與照顧的全天候社區到宅照顧服務。透過居家護理師與照顧服務員搭配的小組，每天分為四班，在千住地區內巡迴。當時，院長增子忠道醫師在國會答詢時，即正式使用了﹁在宅醫療﹂這一詞彙。

 

現代日本在宅醫療的發展概念，大多以1981年佐藤智醫師在東京成立NPO組織ライフケアシステム(Lifecare system，簡稱LCS，請見參閱頁二五六)開始。LCS由家庭醫師提供二十四小時服務，也就是以「診所」為基礎的在宅醫療。

 

1970年代，佐藤醫師便認為「疾病是在家可以治好的」和「我們自己的健康要靠我們自己守護」。當時，日本的醫療保險制度沒有給付居家醫療，也不存在長期照顧的保險(介護保險)，於是佐藤便提出大家的健康需要大家互相幫忙的互酬性概念。進而成立LCS，採取會員制的家庭醫師在宅醫療與健康管理制度。

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請醫師到家裡看病(節錄自：《在宅醫療：從cure到care》一書，余尚儒著，天下文化出版)

 

在宅醫療既然是一種支援在家生活到最後的健康照護行為，因此，不僅要照顧生命末期，也要積極預防慢性病併發症，以及失能、失智的退化，支持在家生活，好好終老。日本四國松山市蒲公英診所的在宅醫療達人─永井康德醫師常說：「在宅醫療是讓每個人『活出自己』的醫療。」 

 

在宅醫療和醫院醫療最大差別在於空間，也就是醫療環境的翻轉。接受醫療服務的人對此感受特別明顯。比方說，同樣住在社區內，在「自宅」接受在宅醫療利用者，可以維持原本習慣的生活方式，但是入住﹁機構﹂的在宅醫療利用者，多少需要改變既有的生活方式。

 

當我們說，希望創造一個「在地老化」（aging in place）的社會時，指的就是「在地終老」的環境，讓長輩在盡量不改變既有生活模式狀況之下，迎向生命的最後階段。因此，與其說在宅醫療是以「人」為中心的醫療，不如說是以﹁家﹂為中心，以「生活方式」為重心的醫療。因此，實際從事居家工作的醫療人員，所見所聞的生命故事絕對比連續劇還豐富。

 

部立花蓮醫院所提供的在宅及居家服務

 

陪著花蓮民眾一路走來，儘管硬體設施已逐漸老舊敵不過私人醫院所提供日新月異的高端醫療，居家及在宅醫療這一類以人以家以社區為主體的長照，是我們這樣百年老店必然的趨勢。因此花蓮醫院近期也慢慢地擴展了本院的護理之家及日照中心。

 

隨著政府在長期照護上不遺餘力的推動，我們也開始更隨日本的腳步希望能夠走向在地老化。除了原本大家熟知的居家醫療管路置換外，也開始提供給末期病人使用的安寧居家服務（有末期疾病診斷）及慢性失能失智行動不便病人使用的在宅醫療（無須管路，無須末期），希望藉此為花蓮的鄉親提供更全方位的照顧。

 

歡迎有需要的民眾至家醫科門診洽詢，也歡迎有意願從事在宅醫療但無團隊的診所及衛生所醫師共同加盟合作提供花蓮民眾更多的選擇與服務。

 

 

資料提供：花蓮醫院　家庭醫學科　 蔡尚儒　醫師

 

洄瀾網 |記者| 楊均濰/整理