103年1月1日起，健保署為建立病人急性期後因失能所需之新照護模式，優先選擇共病及跨科較多、較複雜，人數亦多之腦中風疾病試辦「提升急性後期照護品質試辦計畫」(Post-Acute Care簡稱PAC)。本計畫的目的，在腦中風病人急性期後因失能，在復健治療黃金期內，依個別失能程度，透過一連串復健相關整合式照護服務，促進病人能較快速恢復或改善失能程度，進而恢復功能自主與健康，提升獨立生活能力，並免於不必要的急性再住院與反覆住院情形，病人能獲得連續性之照護。

由於花東地區地理狹長，交通不便，民眾前往醫院復健的交通、住宿、時間及金錢成本較其他縣市顯得沉重，造成腦中風病人出院後未持續復健治療情況高達7成，有鑑於此，健保署東區業務組為協助腦中風病患急性後期醫療在地化的觀念，整合花蓮縣北區、中區及南區醫院成立花蓮區PAC醫療團隊，由國軍花蓮總醫院擔任主責醫院，與門諾醫院、衛生福利部花蓮醫院、臺北榮民總醫院鳳林分院、臺北榮民總醫院玉里分院、花蓮慈濟醫院(醫學中心為下轉醫院)等5家醫院合作，形成醫療照護網絡，依病患需求和住家遠近，選擇適當急性後期照顧醫院，提供在地化醫療，藉由積極復健，減輕語言、肢體障礙等失能狀況，期能回復正常生活，避免提早進入長期照護體系。花蓮區PAC醫療團隊自103年3月1日起開始運作，提供跨醫院團隊共同照護病人的新模式。

本計畫的內容簡介如下：
(一)收案對象：急性腦血管疾病（急性發作後一個月內）病人，醫療狀況穩定，輕度至中重度功能障礙，及經醫療團隊判斷，具積極復健潛能之腦中風病人。
(二)照護時間：急性期後失能之復健黃金治療期以3-6週為原則，有特殊需求得展延一次，最長12週。
(三)醫院合作照顧病人：組成跨醫院團隊共同照護病人，合作團隊中，醫學中心為急性期治療及轉出醫院，在病人同意下，將符合收案資格病人下轉至承作醫院(區域或地區醫院)，並以病人為中心由上下游醫院共同照護。
(四)照護內容，包含全人整合式照護如下：

1.訂定個人化之治療計畫。
2.跨專業團隊整合照護：「急性後期照護團隊」成員包括腦中風照護經驗之醫師、護理師、藥師、物理治療師、職能治療師、語言治療師、營養師、社工人員等。
3.共病症、併發症之預防：承作醫院需提供腦中風疾病共病症、併發症之預防及處置，有就地治療能力。
4.加強式復健：視病人體力由每天1次，增加為1-2次或3-5次之高強度復健。
5.每3週團隊定期評估：依病人評估結果調整治療計畫。
6.妥善出院準備服務：當急性後期照護階段完成後，需妥善銜接出院至居家環境服務，另對符合長照收案對象提供與長期照護管理中心聯繫轉介。

健保署期待用三年時間，陸續推動本計畫，逐步擴充至其他疾病，建立台灣急性後期照護模式，促成醫療體系充分合作，以病人為中心共同照顧病人，確保病人急性期、急性後期、慢性期或長照等各階段照護銜接順暢及無縫接軌，達成全人照護，減少再住院或後續醫療，造福病人、家庭及社會。

洄瀾網 |記者| 楊均濰/整理