為了提供腦中風、創傷性神經損傷、脆弱性骨折及衰弱高齡病患最佳的急性後期照護品質，花蓮慈濟醫院成立急性後期整合照護團隊（Post-Acute Care，簡稱PAC團隊），目前共有9家花東地區的區域及地區合作醫院加入花蓮慈院收案轉銜的照護團隊，急性後期病人將不再侷限於急性病房住院天數而匆匆出院，反而有更充裕的時間參與積極復健治療計畫及照護，讓病人在黃金復原期能夠獲得最佳的醫療照護。

 

 

98歲患有慢性腎衰竭的陳奶奶平常自理生活，尚可用四腳助行器在住家內活動，但近一年因為衰弱及腳無力，接連著在家跌倒導致右手橈骨骨折，沒想到出院後一周又因為泌尿道感染住進了花蓮慈院。醫療團隊除了提供急性醫療照顧外，也考量陳奶奶衰弱及腳無力狀況，導致無法順利下床活動，因此住院中即提供早期復健訓練介入計畫。

 

 

考量陳奶奶返家後仍無法自理生活，加上孩子年紀也都近七旬，沒辦法獨力照顧奶奶，加上陳奶奶本身也具強烈的復健意願和潛能，經團隊評估後符合衰弱高齡PAC下轉條件，因此花蓮慈院團隊為陳奶奶安排至衛生福利部花蓮醫院的急性後期照護病房繼續接受照顧。

 

負責「衰弱高齡」急性後期整合照護的老年醫學科主任高聖倫表示，在與陳奶奶及家屬討論出院後續照護計畫時，高齡照護團隊就建議奶奶接受急性後期整合照護計畫，透過整合性、積極性的復健計畫，讓在急性恢復期的陳奶奶可以有機會恢復行走能力，以重回溫馨的家作為目標。經同意後轉至衛生福利部花蓮醫院進行密集的物理及職能復健的住院治療，奶奶從原先需協助下才能翻身、下床，進步到已經可以藉著攙扶助行器自行起身。

 

 

 

轉至衛生福利部花蓮醫院急性後期照護病房後，花蓮慈院的急性後期整合照護團隊高聖倫醫師也特地到部立花蓮醫院了解陳奶奶的復健狀況，陳奶奶積極接受復健，身體活動、肌力以及精神狀況都大幅進步。陳奶奶表示，很感謝細心的醫療團隊照護，讓她很快恢復健康，住院時也因為有和其他病人互動的機會，彼此互相鼓勵，讓復健的日子不枯燥乏味。

 

「抗衰弱一條龍服務」，讓長者不再落入因衰弱而病及因病而更加衰弱的惡性循環。高聖倫醫師表示，在臨床上很多衰弱老人，容易因急性醫療問題疾病住院後引起或加重衰弱、身體活動量降低、肌力下降等狀況，真正成了「臥床病人」，漸漸失去活動力，體力與精神也大幅衰退。因此，為提升急性後期照護品質，花蓮慈院急性後期整合照護團隊，主要負責評估病人是否符合收案、提供護理指導、整合跨職類團隊對病人的照護計畫、聯絡轉銜事宜及個案追蹤管理、召開團隊會議、監控品質指標，並擔任醫學中心、病人及家屬與合作醫院間的聯繫窗口等業務。建立急性期、急性後期、慢性期的垂直整合轉銜系統，提升病人照護的連續性。

 

為持續推廣急性後期整合照護計畫，花蓮慈濟醫院垂直整合9家花東地區的醫療院所，成立完善的急性後期醫療照護團隊。高聖倫醫師表示，推動急性後期整合照護計畫的目的，除期望透過分級醫療建立以病人為中心的轉銜合作模式外，也希望以團隊整合的個人化復健訓練，讓更多病人在急性醫療穩定後，能更進一步恢復身體功能，降低衰弱及失能程度，最終讓病人順利回歸社區照護。

 

花蓮慈院轉診中心服務專線(03)8574885

 

資料提供：花蓮慈濟醫院

 

洄瀾網 |記者| 楊均濰/整理